根据《关于加强本市新增医疗服务项目价格管理的通知》（沪价费[2008]014号）规定，经市物价、卫生、医保等部门集体审议，现将审议结果予以公布。医保支付范围与标准按相关部门规定执行。本通知自2017年11月27日起试行。

审议结果：

编码

项目名称

项目内涵

除外内容

计价单位

最高价格标准（元）

说明

N30000052

3D腹腔镜

次

1800

限华山医院、瑞金医院北院、嘉定区妇幼保健院

N30000053

手法引流消肿治疗淋巴水肿

含淋巴手法引流治疗、弹性绷带及包扎、技术指导、皮肤护理

次

200

限第九人民医院、华山医院北院

N30000054

肿瘤冷冻消融治疗

指使用氮气、氩气或氮氩混合气体冷冻消融实体肿瘤

一次性使用冷刀

次

1700

限龙华医院

N30000055

肿瘤激光消融治疗

指超声引导下，激光精准热消融实体肿瘤

一次性使用光纤

次

1700

限第六人民医院、第七人民医院

N30000056

共聚焦显微内镜

探头式共聚焦显微内镜是一套在内窥镜诊断和治疗过程中，通过内窥镜进入到人体腔道，对体内组织的细胞结构进行可视化检查，提供实时影像的光学成像系统

次

500

限长海医院

N20000063

全自动便潜血定量检测

次

75

限仁济医院、新华医院

N20000064

粪便钙卫蛋白定量检测

次

150

限仁济医院、新华医院

N20000065

Septin9基因甲基化检测

次

1200

限仁济医院、中山医院、东方医院、杨浦区中心医院、华山医院北院

N20000066

抗缪勒管激素（AMH）检测

次

260

限中山医院、金山医院、仁济医院、中山医院青浦分院、同济医院、曙光医院

N20000067

组织/细胞荧光定量核糖核酸聚合酶链反应检测诊断

指对手术、活检组织标本或细胞穿刺标本中的RNA，采用特异引物对融合基因序列进行PCR扩增，利用探针对扩增物进行融合基因检测（如ALK基因、ROS1基因或RET基因），判定基因融合状态

次

1200

增加一个位点200元，每次最高3200元；限市肺科医院

N20000035

超声弹性成像定量检测

指动态（SSI、ARFI）或静态（RTE、EI）弹性成像技术，含超声弹性定性、半定量、定量检测，含彩色多普勒超声检查

次

160

限第一人民医院、中山医院、华山医院、新华医院、第六人民医院、仁济医院、曙光医院、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院、华东医院、长海医院、东方医院、建工医院、市中医医院、长征医院

N30000035

富血小板血浆疗法

指从自体血中提取出血小板浓缩物，通过局部覆盖的方式应用于病变部位，修复急慢性组织损伤

富血小板血浆制备用套装

次

500

限第六人民医院、普陀区中心医院、第十人民医院、闵行区中心医院、第一人民医院、瑞金医院、华山医院、仁济医院、长海医院、新华医院、公利医院、长征医院、中山医院

N20000061

可溶性生长刺激表达基因蛋白2（ST2）检测

次

300

限仁济医院、中山医院

N20000019

凝血与血小板功能监测

次

280

限上海儿童医学中心

N20000024

硬度数据超声检测

指肝纤维化无创超声诊断

次

100

限市公共卫生中心、华东医院、华山医院、黄浦区传染病医院、浦东新区南华医院、第九人民医院、第十人民医院、中山医院、杨浦区中心医院、新华医院、八五医院、同济医院、瑞金医院、浦东新区传染病医院

N30000018

肝脏储备功能检测

次

150

限仁济医院、曙光医院

N30000019

人工智能辅助治疗技术

指临床机器人手术系统在胸外科、心外科、普外科、血管外科、泌尿外科、妇科手术的临床应用；含机器人专用器械、臂罩等材料

次

30000

限长海医院

N20000011

断层放射治疗系统

含定位、计划设计、图像引导、治疗

次

6000

限新华医院

N30000016

肿瘤消融治疗技术（冷冻）

指氩氦刀治疗各类实质性肿瘤，含刀头、氩气、氦气等材料

次

14000

限华山医院

N30000024

机器人X射线立体定向放射治疗（射波刀）

次

首次16000,以后每次8000

一疗程不超过40000元；限东方肝胆外科医院

N30000011

超声支气管镜检查

含活检

次

1000

限中山医院、同济医院、瑞金医院、第七人民医院

N30000017

经支气管镜冷冻治疗

含支气管镜检查及使用

次

900

限同济医院、华山医院、第一人民医院

N30000043

经皮左心耳封堵术

指穿刺股静脉，行房间隔穿刺，进入左房，左房内完成封堵器的导引系统交换，在食道超声和X光造影提示下，沿造影导管放置导引系统于左心耳内，沿导引系统递送封堵器并释放

封堵器、导引系统

次

2500

限第九人民医院

N30000030

电子膀胱镜诊疗技术

指利用电子成像和膀胱内窥镜技术，经尿道直视下对尿道、膀胱相关疾病进行诊断、治疗，并利用辅助器械对组织粘膜进行活检，明确病理或行上尿路造影检查

次

700

限中山医院、仁济医院

N30000031

纤维输尿管镜诊疗技术

指利用电子成像和纤维输尿管镜技术，通过尿道、膀胱、输尿管对输尿管上段以及肾脏集合系统内常见疾病如结石、肿瘤等进行检查、诊断、治疗以及病理活检

次

2000

限仁济医院、浦东医院、第四人民医院、东方医院、上海儿童医学中心

N20000058

磁共振引导聚焦超声消融系统

指使用实时磁共振成像技术引导，控制和监测高强度聚焦超声波，无创治疗软组织肿瘤

次

25000

限复旦大学附属肿瘤医院

N20000051

区域热循环灌注热疗

填写患者基本资料、摆位要求。采用热循环灌注仪治疗，温度测量，热疗范围温度要求40-45℃

一次性使用体腔热灌注治疗管道组件

次

1200

限市公共卫生临床中心、杨浦区中心医院

N30000045

头颈部神经术中监测

指利用电生理原理，在术中通过电刺激喉返神经，形成神经冲动并传导至声带产生肌电信号，形成肌电图波形及提示音，进而判断喉返神经功能完整性

次

150

限华山医院

N30000020

内镜引导下气管插管术

含内窥镜使用和检查

次

200

限新华医院崇明分院

N30000038

水动力清创术

指通过文丘里效应设计组织分离技术精确选择，切割并回吸创面上的失活组织、细菌、污染物和生物膜等，含水刀手柄

次

6000

限上海电力医院

N30000012

内镜粘膜下剥离术

指适用于对消化道肿瘤进行选择性分离的微创治疗

水刀软性手柄、水刀泵

次

500

限第一人民医院、仁济医院南院、第六人民医院

N30000047

体表胃肠起搏治疗术

指将体表胃起搏器电极贴敷于胃体及胃窦的体表投影处，输送电刺激信号。

次

50

限市公共卫生临床中心、东方医院、华东医院

N30000023

放散状体外冲击波治疗

指腱病及肌筋膜疼痛征的治疗，含分析评估、治疗及电极等材料

次

130

限建工医院、曙光医院、岳阳医院、第一人民医院宝山分院、龙华医院、华东医院、第八人民医院、闵行区中心医院

N20000060

冠脉光学相干断层成像术

指OCT判定斑块性质、斑块破裂或者血栓情况，以及支架术前评估、术后评价支架贴壁情况，内膜增生，支架内血栓等

次

2000

限市胸科医院、同济医院

N20000030

结核感染T细胞检测（酶联免疫法）

次

600

限同仁医院、华山医院北院

N20000054

RNA恒温扩增技术

指对人痰液样本、咽拭子样本中的病原体（MP RNA）定性检测，做临床辅助诊断用

次

150

限复旦大学附属儿科医院

N20000037

细胞质胸苷激酶（TK1）检测

指血清标本

次

270

限同仁医院、曙光医院、瑞金医院

N20000047

异常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）测定

次

120

限同仁医院、仁济医院、华东医院、新华医院、

N20000042

组织/细胞荧光定量脱氧核糖核酸聚合酶链反应检测诊断

指对手术、活检组织标本或细胞穿刺标本中的DNA，采用特异引物对突变靶序列进行PCR扩增，利用探针对扩增物进行基因突变检测（如EGFR基因、K-ras基因或B-raf基因），判定基因突变状态

1个位点基数

1000

增加一个位点200元，每次最高3200元；限瑞金医院 、新华医院、第六人民医院、第一人民医院、曙光医院、华山医院

N20000057

中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）测定

次

250

限同仁医院、中山医院、新华医院、曙光医院、华东医院

N20000025

人附睾蛋白4（HE4）测定

次

100

限华东医院、金山医院

N20000049

天疱疮血清抗桥粒蛋白1（Dsg1）测定

包括天疱疮血清抗桥粒蛋白3（Dsg3）测定

次

90

限华山医院

N30000028

耳鼻咽喉科动力系统

指主要应用于耳鼻咽喉科软组织切除

次

1000

限瑞金医院卢湾分院、第四人民医院

N30000044

心肌缺血体外冲击波治疗术

次

1500

限市胸科医院

N30000025

胆管结石U100plus激光碎石术

次

1000

限东方肝胆外科医院

N30000021

吻合器痔上粘膜环切术

指治疗环形脱垂内痔、重度环形混合痔、直肠粘膜内脱垂

次

700

限仁济医院南院

N20000046

缺血修饰白蛋白（IMA）测定

次

50

限华东医院

N20000034

中医舌脉面信息采集体质辨识技术

指通过光学技术、数字成像技术、传感器技术、特定问题问答交流等，采集患者舌象、脉象、面色信息等，进行中医体质辨识

次

60

限沪东医院