附件1 验收申请表

《上海市固定资产投资项目节能验收申请表》

建设单位
项目名称
法人

代表
联系人
联系

电话
建设地址
项目代码
所属行业
开工日期	年 月	拟投入生产、使用日期	年 月
项目性质	□新建 □改建 □扩建	节能审查意见批复文号
经自查，本项目已落实节能审查意见相关要求，申请验收。全部材料均真实有效，我单位承诺为其真实性负责并承担相关法律责任。

附自查报告。

建设单位：（盖章）

年 月 日

附件2 自查报告

XX项目节能验收自查报告

（参考格式，由建设单位结合项目实际情况撰写）

一、项目建设单位概况

简要介绍项目建设单位信息，项目联系人和联系方式。

二、项目概况

项目名称、建设地点、项目性质、建设内容和规模、建设进度和项目预计用能规模。

三、节能报告及节能审查意见中节能措施落实自查情况

根据节能报告和节能审查意见中的节能措施，逐条进行落实情况自查。

四、相关附件

节能审查意见落实情况；可研报告、节能报告及批复；竣工图图纸、设计方案；主要用能设备清单、采购合同、能效检测或测评报告等。

建设单位

（盖章）

20XX年X月X日

附件3 固定资产投资项目节能验收关口计量器具信息调查表

单位名称
统一会信用代码
注册地址
经营地址(如有多个经营地址可以附加表格填写)
分管负责人
联系电话/手机
传真
电子信箱
具体负责人
联系电话/手机
传真
电子信箱
联系地址
邮编
所属行业 （门类/大类/类别名称）
主要用能种类及比例

（单一品种能耗折合等价值后所占的比例）
预计达产时间	年 月
预计达产后年综合能耗等价值（吨标准煤）
预计达产后年外购总电量（万kWh）
预计达产后年外购总燃气量（万m3）
预计达产后年外购总蒸汽量（万吨）
电力关口表信息汇总
户名1
户号1
电源编号1
电源编号2
……
户名2
户号2
电源编号1
……	电源编号2
……
无电力公司独立电表的经营地址1
分摊电费	分摊比例
总表户名
总表户号
总表电源编号
自行装表	是否自动抄表
生产厂家
规格型号
固定费用	费用额度（元）
其他情况	简要说明
无电力公司独立电表的经营地址2	（按上表格式，自行扩充填写）
如果存在电力外供，外供电能表的安装情况
1、电力公司安装外供电能表

2、自行装表

3、其他结算方式	情况1：电力公司装表	户名
户号
电源编号
情况2：自行装表	是否自动抄表
生产厂家
规格型号
情况3：其他
燃气关口表信息汇总
燃气公司名称
户名1
……	用户编号1
是否自动抄表
用户编号2
是否自动抄表
……
户名2
……	用户编号1
是否自动抄表
用户编号2
是否自动抄表
……
如果存在燃气外供，外供燃气表的安装情况
1、燃气公司安装外供燃气表

2、自行装表

3、其他结算方式	情况1：燃气公司装表	燃气公司名称
户名
用户编号
情况2：自行装表	是否自动抄表
生产厂家
规格型号
情况3：其他
蒸汽关口表信息汇总
热力公司名称
用户编号1
是否自动抄表
用户编号2
是否自动抄表
……
如果存在蒸汽外供，外供蒸汽表的安装情况
1、热力公司安装外供蒸汽表

2、自行装表

3、其他结算方式	情况1：热力公司装表	热力公司名称
用户编号
情况2：自行装表	是否自动抄表
生产厂家
规格型号
情况3：其他
其他能源种类关口表信息汇总
能源种类	进出用能单位	计量器具类别	生产厂家	规格型号	是否已实现自动抄表	是否有数字信号输出	是否需要改造
现场核查专家签字：	用能单位签字盖章：
填表说明：

1、“所属行业”按《GB/T 4754—2017 国民经济行业分类》填写。

举例：金属材料制作建筑物用门窗及类似品的用能单位，所属行业填写为：C-33-金属制品业，其中C为门类，33为大类，金属制品业为类别名称；

2、“电力关口表信息汇总”填写用能单位所有电力账单中户名、户号和电源编号。用能单位电力账单中多于2个户名的，自行扩充表格进行填写；

3、用能单位不是由电力公司直接供电的，按照实际用电情况，在“分摊电费”、“自行装表”、“固定费用”、“其他情况”4个栏目中填写。属“分摊电费”情况的，需填写电力公司直接供电的关口电表信息。用能单位有多地址经营的，自行扩充表格填写；

4、用能单位燃气信息、蒸汽关口信息汇总表、外供表具的安装情况等，参照上述要求填写；

5、如已产生能源费用帐音,请提供电力、燃气、蒸汽等账单复印件。

附件4 上海市重点用能单位能耗在线监测系统企业能耗数据接入证明

项目名称：
项目地址：
能耗监测实施单位：
联系人：
联系电话：
机构设置（系统截图）：

计量网络图（系统截图）：

能耗详情（系统截图）：

审核意见：

审核单位（盖章）：上海市计量测试技术研究院/国家城市能源计量中心（上海）

审核日期：

附件5 XXX区国家机管办公建筑和大型公共建筑能耗监测系统

数据接入证明

建筑基础信息
□新建建筑 □既有建筑
建筑名称
所属街道
建筑地址
上级主管单位
建筑年代
*报建编号
*设计单位
*施工单位
*监理单位
*建筑竣工时间
业主单位
联系人、联系电话
物业管理单位
联系人、联系电话
物业管理方式	□自持 □第三方托管 □分区域管理 □其他（请注明）
能耗监测系统实施单位
能耗监测系统安装时间
联系人、联系电话
建筑面积（m2）	□施工许可证

□竣工验收资料

□房产证

□其他
地上
用电户号1
用电户号2
地下
用水户号
用气户号
空调面积（m2）
*建筑体型系数
*执行节能设计标准	□GB50189-2005 □DGJ08-107-2012 □DGJ08-107-2015 □其他
建筑层数	地上： 地下：	建筑高度（m）
建筑类型	□机关办公建筑 □办公建筑 □商场建筑 □旅游饭店建筑

□文化建筑 □教育建筑 □医疗卫生建筑 □体育建筑

□综合建筑 □会展建筑 □交通建筑 □其他建筑
建筑功能建筑面积分布（㎡）	办公
商场
宾馆住宿
室内车库
饭店餐饮
数据中心机房
医疗卫生
体育
其他
数据中心机房	集中的数据中心机房	□有 □无	机房等级
机房位置
机柜数量
实际负载（kW）
服务形式	□自用 □托管
主要空调系统形式：

□集中空调系统 □多联式空调系统 □分体式空调 □其他（请注明）
使用能源种类：

□电 □柴油 □天然气 □煤气 □其他（请注明）
可再生能源：

□太阳能光伏 □太阳能热水 □风力发电 □地热 □生物质能 □其他（地表水源）
集中式空调系统冷源设备：

□水冷式电制冷机组 □溴化锂吸收式冷水机组 □空气源热泵机组

□地源热泵/水源热泵机组 □采用外供的空调冷水 □其他（请注明设备类型及制冷量）
集中式空调系统热源/生活热水设备：

□燃气/燃油热水锅炉 □燃气/燃油蒸汽锅炉 □电锅炉 □溴化锂吸收式热水机组 □空气源热泵机组

□地源热泵/水源热泵机组 □采用外供的空调热水/生活热水 □其他（请注明）
主要照明系统光源：

□已全部采用节能型光源（LED、T5荧光灯等） □大部分采用节能型光源 □部分采用节能型光源 □未采用节能型光源
建筑结构形式：

□砖混结构 □混凝土剪力墙 □钢结构 □木结构 □玻璃幕墙 □其他（请注明）
*建筑外墙材料形式：

□实心黏土砖 □实心黏土砖（多孔） □灰砂砖 □加气混凝土砌块 □玻璃幕墙 □混凝土小型空心砌块（多孔）□其他（请注明）
*建筑外墙保温形式：

□内保温 □外保温 □夹芯保温 □内外组合保温 □其他（请注明）
*建筑遮阳类型：

□外遮阳 □中置遮阳 □其他（请注明）
*建筑外窗类型：

□单玻单层窗 □单玻双层窗 □单玻单层窗+单玻双层窗 □中空双层玻璃窗 □中空三层玻璃窗 □中空充惰性气体□其他（请注明）
配电系统情况	电压配电间数量： 变压器数量：
变压器容量（kVA）：
低压配电间供电干线总回路数：

低压配电间供电干线实际安装多功能电表回路数：

低压配电间供电干线未安装多功能电表回路数：
如为机关办公建筑，需补充以下信息
办公形式	□集中办公 □独立办公	用能单位数量（家）
总用能人数（人）	办公人数： 物业服务人数：
附加信息：
建筑运行模式	□建筑主要运营时间为一周5天，每天为24h	□建筑主要运营时间为一周5天，每天为8h
□建筑主要运营时间为一周7天，每天为12h	□其他（请注明）
备注：标“*”项为新建建筑必填项
数据上传情况说明

(该建筑在观察期内，连续10个工作日数据上传稳定，无明显异常。符合区平台接入的相关要求。

(其他:

日期: 年 月 日

附件6 节能验收意见

项目名称
建设单位
序号	节能审查意见要求	是否建议验收通过
1
2
3
4
5
6
项目总体验收意见

验收单位：（盖章）

XXX年XX月XX日

附件7 节能验收结果告知函

XXX公司：

你单位关于XXX项目节能验收申请事项，经委托XXX公司核查，验收结果为通过（不通过）。

特此函告。

XXX（节能审查部门）

XXXX 年XXX月 XXX 日